Отдел контроля технологий и стандартов медицинской помощи

Отдел контроля технологий и стандартов медицинской помощи

Начальник отдела	Костин Валерий Витальевич	(4932)566494
Консультант	Белина Лариса Анатольевна	565322
Консультант	Павлюк Михаил Федорович	565322
Специалист-эксперт	Алиева Валентина Яновна	565322
Специалист-эксперт	Нагибина Елена Анатольевна	566494

Отдел контроля технологий и стандартов медицинской помощи (далее по тексту – ОКТиСМП) является структурным подразделением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее по тексту – Фонд) и непосредственно подчиняется заместителю директора.
Основные задачи.
Основными задачами ОКТиСМП в части организации контроля объёмов и качества медицинской помощи в пределах его компетенции являются:
-формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
-координация взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации;
-организационно-методическая работа по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;
-контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;
-контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы;
-формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи;
-анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и Фондом;
-подготовка материалов для принятия соответствующих мер Фондом при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;
-информирование: - субъектов ОМС, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС; - населения субъекта Российской Федерации о правах застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;
-обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;
-организация работы межведомственного согласительного органа по контролю качества медицинской помощи в системе ОМС.
-участие в разработке законодательных и нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан по вопросам организации контроля объёмов и качества медицинской помощи в условиях ОМС.
-реализация программ Правительства Российской Федерации в области здравоохранения.
-обеспечение контроля объема и качества медицинской помощи, оказанной в рамках национального проекта "Здоровье".
Функции
Исходя из основных задач ОКТиСМП выполняет следующие функции:
-Совместно с другими структурными подразделениями дирекции Фонда разрабатывает и осуществляет мероприятия, направленные на реализацию государственной политики в части совершенствования контроля объёмов и качества медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации.
-Разрабатывает нормативно-методические документы территориального уровня по вопросам организации и проведения контроля объёмов и качества медицинской помощи.
-Организует проведение вневедомственной экспертизы объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказываемой населению в системе ОМС, повторной экспертизы (метаэкспертизы) по принятой на данной территории методике.
-Осуществляет взаимодействие с органом управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационной комиссией, медицинскими учреждениями, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховыми медицинскими организациями, независимыми экспертными организациями по вопросам, касающимся организационно-методического и правового обеспечения контроля объёмов и качества медицинской помощи
-Проводит анализ деятельности Фонда, других участников и субъектов ОМС по выполнению принятых законодательно-нормативных документов в части вопросов, находящихся в компетенции отдела.
-Принимает участие в подготовке и проведении совещаний, семинаров, научно-практических конференций.
-Осуществляет работу с письмами, запросами и жалобами по вопросам, находящимся в компетенции отдела.
-Проводит разъяснительную работу с медицинскими работниками и населением об их правах, обязанностях и ответственности в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
-Осуществляет медико-экономическую экспертизу, контроль объёмов и качества медицинской помощи по национальному проекту "Здоровье", а так же при осуществлении Фондом межтерриториальных взаиморасчётов за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования.

Одним из основных направлений деятельности ТФОМС является работа по защите прав граждан и экспертизе качества медицинской помощи.

Работа по защите прав граждан в 2010 году осуществлялась по следующим основным направлениям:

- работа с обращениями граждан;
- проведение разъяснительной работы по вопросам ОМС с населением, медицинскими работниками, работодателями и прочими заинтересованными категориями;
- методическая и контрольная деятельность со СМО;
- контроль качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам;
- взаимодействие с органами управления здравоохранением, ФФОМС и другими заинтересованными организациями и лицами по вопросам качества медицинской помощи и защиты прав граждан.

В 2010 году количество обращений застрахованных граждан в территориальный фонд и страховые компании осталось на прежнем уровне - 13908 (в 2009г. – 15324), из них 99% - в СМО, 1%. – в ТФОМС. Большое количество зарегистрированных обращений связано с тем, что учитываются все обращения по-поводу замены полисов и все обращения за получением консультации – именно они составляют 98,7% всех обращений.
Из общего числа обращений доля жалоб составила 0,25% (36), (в предыдущем году- 0,6% (96). Из числа жалоб обоснованных –75% (в предыдущем году- 58%). (Диаграмма 1)

Диаграмма 1

В структуре обоснованных обращений застрахованных граждан на первом месте обращения по поводу взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС –33% (в предыдущем году – 16%, были на третьем месте).

Второе место делят обращения с жалобами на неудовлетворительное качество медицинской помощи - 11% (в предыдущем году – 16%, третье место), по поводу отказов в медицинской помощи в лечебных учреждениях по программе ОМС - 11% (в предыдущем году- 27%, первое место), на этику и деонтологию мед. работников – 11%, по поводу лекарственного обеспечения – 11% (в предыдущем году – 9%).
Жалобы на организацию работы ЛПУ – 3,7% (в предыдущем году – 19%, второе место).
По всем случаям информация по итогам рассмотрения жалоб доведена до руководителей ЛПУ, органов управления здравоохранением.
Обращения граждан с жалобами по поводу обеспечения полисами ОМС отсутствовали.
Все обоснованные обращения граждан в СМО и ТФОМС были разобраны и удовлетворены на досудебном уровне, причем 5 из них – с возмещением гражданам денежных средств в сумме2103 руб.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится 5 штатными врачами-экспертами ТФОМС, 6 штатными экспертами страховых медицинских организаций, 2 специалиста ТФОМС осуществляют мониторинг лекарственного обеспечения. К работе по экспертизе качества медицинской помощи было привлечено 25 внештатных врачей-экспертов.

В 2010 году штатными врачами СМО проведено 23489 (17508) экспертиз: из них стационарной - 8503 (36,1%) (в 2009г. - 5015 - 28,6%), амбулаторной - 13286 (56,5%)(в 2009г. - 11718 - 67%), стационарозамещающей помощи – 1700 (7,2%) (в 2009г. - 775 - 4,4%).
В ходе экспертизы специалистами СМО было выявлено 7518 (32%)(в 2009г. - 10463 - 60%) нарушений условий договора и ненадлежащего КМП. В структуре наиболее часто встречающихся дефектов при ЭКМП специалистами СМО по сравнению с 2009 годом отмечаются следующие изменения:

(Диаграмма 2)

Случаи завышения объема оказанной медицинской помощи составили 46,3% (3483 случаев) против 31% в предыдущем году.
Действия, препятствующие проведению оценки КМП составили 34% (2559 случаев) (в 2009 году – 26%).
Доля случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества уменьшилась с 12% до 9,4% (712 случаев). Доля случаев необоснованной госпитализации осталась на уровне 0,2%.(16).
Выявлен один случай ограничения доступности медицинской помощи.
Взимание личных денежных средств – 19 случаев, 0,25%.

В 1032 случаях (13,7%) выявлены факты выставления счетов за медицинскую помощь при отсутствии (окончании срока действия) лицензии на вид деятельности.

За выявленные нарушения при ЭКМП СМО было удержано 5.593.444 руб., на 260 тыс. руб. больше суммы, удержанной в 2009 году. Удержанные средства пошли в резерв: на оплату медицинских услуг и повышение качества медицинской помощи.

За отчетный период внештатными врачами-экспертами по инициативе СМО проведено 914 (1380) ЭКМП, выявлено 540 (59%) нарушений (в 2009г. -860 - 62%).

При оказании медицинской помощи иногородним гражданам проэкспертировано около 900 первичных медицинских документа. Проведено 798 медико-экономических экспертиз, при которых выявлено 714 нарушений, из них 87% по причине недостоверности данных о застрахованных. Так же проведено 166 экспертиз качества медицинской помощи, по итогам которой в 8% случаев выявлены нарушения. Следует отметить, что в 2010 году увеличилось количество отклоняемых фондами ОМС других территорий счетов за пролеченных в ЛПУ Ивановской области «Иногородних» граждан с требованием обоснования объема и качества лечения, поэтому ЛПУ необходимо уделять повышенное внимание к этой категории пациентов.

Проводилась экспертиза первичной медицинской документации по итогам проведенной дополнительной диспансеризации граждан, проверено 1900 амбулаторных карт, общая доля всех дефектов – 34%. Хочется отметить грамотную организацию этой работы в кардиодиспансере, ГКБ №2, ГКБ №4, Родниковской ЦРБ, Тейковской ЦРБ, Заволжской ЦРБ, Вичугской ЦРБ.
Наибольшее количество дефектов выявлено в, Пестяковской, Фурмановской, Приволжской ЦРБ, Кинешемской ГП. Многие дефекты, выявленные при проведении экспертизы, были устранены в ходе ее проведения.

Готовились материалы для публикации в СМИ, осуществлено 8 публикаций в газетах «Комсомольская правда» в Иванове, «Медицинское страхование», «Рабочий край», «Иваново-Вознесенск», «Хронометр», в ряде районных газет. Проведено 15 встреч с коллективами застрахованных граждан, директор принимал участие в телепередаче, в ЛПУ оформлено 55 информационных стендов. Обеспечивалось функционирование сайта фонда в сети интернет, на котором размещены нормативные документы и справочные материалы, в том числе, формировались и отправлялись ответы на вопросы, заданные на сайте его посетителями.
ТФОМС проведено 2 проверки деятельности СМО, контролировалась их работа с обращениями граждан, обеспечение качества оказываемой медицинской помощи, состояние информации населения. На территории области проводится работа по изучению удовлетворенности граждан качеством оказываемой медицинской помощи путем анкетирования пациентов.

С начала 2011 года проводится работа по реализации Закона «Об обязательном медицинском страховании граждан» и требований новых нормативных документов.

оптимизировано для IE 5.5+, Opera 7.21+

разработка НТЦ Итиль-95